4.2. Sünnitaja jälgimine ja abistamine avanemisperioodi aktiivses faasis
Sünnituse avanemisperioodi aktiivse faasi kestus on erinev: esmasünnitajatel on see keskmiselt 8 tundi ning tavaliselt ei ületa 18 tundi; korduvsünnitajatel keskmiselt 5 tundi ning ei ületa enamasti 12 tundi (C).
Avanemisperioodi aktiivses faasis peaks regulaarsete tugevate emakakontraktsioonide olemasolul emakakael avanema vähemalt 2 cm 4 tunni jooksul (C).
Normaalselt kulgevat (madala riskiga) sünnitust võib juhtida ämmaemand (A).
Sünnitajat ei tohi jätta jälgimiseta ja hoolduseta (A). Kõiki naisi tuleb kohelda austusega, tuleb nõustada ja kaasata otsuste tegemisse sünnituse käigus. Naisi tuleb küsitleda nende ootuste ja vajaduste osas, neid toetada ja abistada (D).
Naistel peab olema võimalus enda poolt valitud tugiisiku(te) osalemiseks sünnitusel (A).
Avanemisperioodi aktiivses faasis peaks regulaarsete tugevate emakakontraktsioonide olemasolul emakakael avanema vähemalt 2 cm 4 tunni jooksul (C).
Normaalselt kulgevat (madala riskiga) sünnitust võib juhtida ämmaemand (A).
Sünnitajat ei tohi jätta jälgimiseta ja hoolduseta (A). Kõiki naisi tuleb kohelda austusega, tuleb nõustada ja kaasata otsuste tegemisse sünnituse käigus. Naisi tuleb küsitleda nende ootuste ja vajaduste osas, neid toetada ja abistada (D).
Naistel peab olema võimalus enda poolt valitud tugiisiku(te) osalemiseks sünnitusel (A).
Tegevussoovitused avanemisperioodi aktiivses faasis
Hinnata ja dokumenteerida sünnitaja kaebused ja üldseisund vähemalt 4 tunni järel:
- Arteriaalne vererõhk
- Kehatemperatuur ja pulsisagedus
- Sünnitustegevuse iseloom
Vaginaalne läbivaatus on soovitav teha vähemalt 4 tunni järel (D). Sagedasemad vaginaalsed läbivaatused on näidustatud sünnituse kulu häirete ja/või komplikatsioonide kahtluse korral või kui sünnitaja hakkab tajuma pressitunnet (D).
Igal vaginaalsel läbivaatusel tuleb:
- veenduda, et läbivaatus on vältimatu ja aitab kaasa otsuse tegemisele
- pidada meeles, et vaginaalne läbivaatus on invasiivne toiming, mis võib tõsta infektsiooni riski
- tagada sünnitajale privaatsus, väärikus ja mugavus
- anda sünnitajale tagasisidet läbivaatuse tulemuse kohta (D)
Loote seisundi hindamiseks võib kasutada nii perioodilist auskultatsiooni doppler-anduriga kui elektroonset jälgimist (KTG) (B). Loote SLS kuulatleda iga 30 min. järel, KTG korrata võimalusel vähemalt 4 tunni järel. KTG interpreteerimisel tuleb lähtuda vastavatest juhistest (D). Loote seisundi hindamise tulemused tuleb dokumenteerida sünnitusloos.
Nii perioodiline kui pidev KTG on aktsepteeritavad meetodid loote seisundi jälgimiseks sünnituse ajal (A). Üleminek auskultatsioonilt või perioodiliselt KTG kasutamiselt pidevale loote elektroonsele jälgimisele on näidustatud, kui lootevesi muutub mekoniaalseks, tekivad muutused loote südamelöögisageduses (SLS alla 110 või üle 160 korra minutis või esinevad detseleratsioonid), sünnitajal tõuseb palavik (38°C või rohkem ühekordsel mõõtmisel või vähemalt 37,5°C kahel mõõtmisel kahe tunnise intervalliga), tekib heleda vere eritus sünnitusteedest, ilmneb vajadus sünnitustegevuse toetamiseks intravenoosselt manustatava oksütotsiiniga või kui sünnitaja seda nõuab.
Normaalse sünnituse kulu korral ei ole rutiinne loote ST-segmendi ja loote EKG analüüs (STAN monitooring) näidustatud (A). Kui STAN monitooring on kättesaadav, siis selle kasutamine on näidustatud patoloogilise KTG või selle kahtluse korral (piiripealsete kõrvalekalletega KTG) (B). STAN monitooringu kasutamisel ja hindamisel tuleb arvestada STAN kliiniliste juhistega.
Otsese KTG kasutamine on soovitav ka siis, kui kaudse KTG abil (st abdominaalse anduri kasutamisel) või loote SLS auskulteerimisel on loote seisundi hindamine raskendatud signaali halva kvaliteedi tõttu (näiteks tingituna ema adipoossusest).
Soovitav on avada partogramm ja kanda sellele andmed naise üldseisundi, sünnitustegevuse, vaginaalsete läbivaatuste, kasutatud ravimite ja loote seisundi kohta. Partogrammi kasutamisel on soovitav sekkumise vajaduse hindamiseks kasutada 4-tunni joont (ing. Action line) (A).
Soovitada sünnitajale erinevaid avanemisperioodi aktiivses faasis sobivaid asendeid ja liikumist sünnituse progresseerumise soodustamiseks (A).
Õpetada õiget hingamis- ja lõõgastumistehnikat, julgustada ja kiita sünnitajat.
Tagada sünnitajale piisav toit ja jook veetustumise vältimiseks; küsida, kas sünnitaja on suutnud tühjendada kusepõit. Selgete vedelike ja isotooniliste jookide tarbimine on sünnitajale lubatud (A). Samuti on lubatud kerged eined va juhtudel kui sünnitajale on manustatud opioide või sünnituse kulus on tekkinud kõrvalekalded, mis viitavad tõenäolisele üldanesteesia vajadusele. H-2 retseptorite blokaatorite ega antatsiidide rutiinne manustamine sünnitajale ei ole madala riskiga kulgeva sünnituse korral põhjendatud.
Tagada sünnitajale piisav toit ja jook veetustumise vältimiseks; küsida, kas sünnitaja on suutnud tühjendada kusepõit. Selgete vedelike ja isotooniliste jookide tarbimine on sünnitajale lubatud (A). Samuti on lubatud kerged eined va juhtudel kui sünnitajale on manustatud opioide või sünnituse kulus on tekkinud kõrvalekalded, mis viitavad tõenäolisele üldanesteesia vajadusele. H-2 retseptorite blokaatorite ega antatsiidide rutiinne manustamine sünnitajale ei ole madala riskiga kulgeva sünnituse korral põhjendatud.
Varane amniotoomia ja oksütotsiini infusiooni rutiinne kasutamine ei ole sünnituse normaalse kulu korral põhjendatud ja ei paranda tulemust (A).
Pakkuda vajadusel sünnitajale valutustamist (näiteks dušš, vann, naerugaasi inhalatsioon, opioidid, paratservikaalanalgeesia, epiduraalanalgeesia jt), selgitada erinevate valutustamisvõimaluste toimet ja kõrvaltoimeid; arvestada sünnitaja valikuga, näidustuste ning vastunäidustustega ja kohalike võimalustega. Sünnitaja soovi valutustamise osas tuleb arvestada nii palju kui võimalik (B).
- Massaaž ja rahustav suhtlemine on valuleevendavate võtetena näidustatud nii sünnituse avanemis- kui väljutusperioodis (B).
- Soe vesi (vann, dušš) on efektiivne valutustamismeetod sünnituse avanemisperioodis (A).
- Veeblokaadi kasutamine (aqua-blokaad) on arvestatav meetod alaseljavalu leevendamisel sünnituse ajal; sünnitajat tuleb eelnevalt informeerida, et nahasisesed süsted põhjustavad lühiajalist teravat valu süstekohas (B).
- Transkutaanne elektriline närvistimulatsioon (TENS) ei ole efektiivne valutustamismeetod sünnituse avanemisperioodi aktiivses faasis (A).
- Naerugaasi inhalatsioon on sobiv valutustamismeetod; sünnitajat tuleb informeerida, et sellele valu leevendav efekt on mõõdukas ning kõrvaltoimena võib esineda iiveldust, oksendamist ja uimasust (B).
- Kui valutustamiseks kasutatakse opioide tuleb sünnitajat informeerida, et nende valu leevendav efekt on mõõdukas ning kõrvaltoimena võib esineda iiveldust ja oksendamist (A). Kui opioide manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt on soovitav samaaegselt manustada antiemeetilist ravimit (A). Sünnitajat ei tohi lubada vanni või dušši alla kahe tunni jooksul pärast opidoidi manustamist (D).
- Sünnitajat tuleb informeerida, et epiduraalanalgeesia on kõige efektiivsem sünnituse valutustamise meetod, kuid selle kõrvaltoimeks võib olla vererõhu langus (hüpotensioon), uriini retentsioon, nahasügelus ja kehatemperatuuri tõus, muutused loote südametegevuses, sünnituse väljutusperioodi pikenemine ning kõrgem risk instrumentaalseks sünnituse lõpetamiseks (A). Epiduraalanalgeesiat võib kasutada ka sünnituse väljutusperioodis ning sellega jätkatakse pärast sünnitust, kui on vajadus sünnitusteede rebendite õmblemiseks (A). Epiduraalanalgeesia kasutamisel tuleb mõõta sünnitaja arteriaalne vererõhk analgeesia alustamisel ja pärast iga lisadoosi manustamist (D). Epiduraalanalgeesia alustamisel sünnituse valutustamiseks tuleb jälgida loote seisundit KTG abil 30 min. jooksul ja pärast iga lisadoosi (koguses 10ml või rohkem) manustamist (D).
Sünnituse epiduraalanalgeesias valutustamise kohta vt. ka ENS juhendit „Sünnituse epiduraalanalgeesias valutustamise tööjuhend“, www.ens.ee